东莞医保报销新规定2023年政策

2023-05-24 18人已浏览

唐玉娟律师专职律师

广东国凡律师事务所

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专业分析

东莞社保住院报销政策如下： 1、直接到辅点医院看病，三级医院报销35%，二级及以下医院报销50%，年度限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%； 2、通过社卫机构转诊到一、二、三级医院看病，分别按60%、55%、50%报销，年度限额为本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的1.0%； 3、直接到主点医院看病，报销比例为70%，签约家庭医生且履行健康管理义务的参保人，报销比例为75%； 4、一个自然年度内，未在医院或其他门诊部等非社卫机构发生普通门诊基本医疗费用的，下一自然年度在定点社卫就诊支付比例上涨5个点，最高报销比例可达80%。以下情况不在医疗保险报销范围： 1、超出基本医疗保险支付范围； 2、将本人社会保险卡转借他人使用、冒用他人证件或故意伪造、涂改处方、诊断证明及其他有关资料； 3、因参保人自行提出不适合病情需要或不合理合规的诊疗要求而发生的医疗费用； 4、自行到非定点医疗机构就医（不含符合规定的抢救及急诊）； 5、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒，无证驾驶车辆、船舶等或因本人违法违规行为造成伤病的； 6、属于工伤、交通、医疗事故的； 7、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的； 8、属于预防保健、康复、疗养的； 9、应当由第三人负担的； 10、应当由公共卫生负担的； 11、按照国家和省、市有关规定不属于基本医疗保险基金支付范围的。综上所述，参保人无卡期间须住院治疗的，需携带单位介绍信及入院证复印件到市社保局城镇职工医疗保险处开具无卡证明后才能办理住院手续，出院时暂不结算，待有卡后再持卡到所住医院办理费用结算手续。

法律依据

《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

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