手术记录应当多久完成

2024-09-23 310人已浏览

张神兵律师合伙人

广东律参律师事务所

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手术记录应当在手术后24小时内完成，这项任务通常由手术医师执笔完成，但在特殊或紧急情况下，第一助手也可以撰写，并且必须有手术者的签名确认。手术记录主要涵盖手术过程中患者的体位、手术部位、手术过程、在手术中发现的问题及其处理措施。此外，手术记录还包括患者的个人信息、手术时间、手术名称等重要信息。所有这些内容都必须在手术结束后24小时内完成。关于手术记录的书写要求，需确保格式正确、内容完整、信息准确、记录明确。完成手术记录之后，医师应妥善保管，患者也有权查看和复印自己的手术记录。手术记录是非常重要的病历资料，也是提高医生个人技术和科研水平的重要保证。因此，医生在撰写和保存手术记录时必须严格按照规范要求进行操作。

法律依据

《病历书写基本规范》
第二十二条第十五项病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

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