国务院《医疗事故处理条例》规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。关于医疗事故赔偿标准等，《医疗事故处理条例》亦有明确规定。
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申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 年月日，申请人到被申请人处就诊，因.(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 县(区)卫生局 申请人： 年月日
1.患者基本情况:姓名、年龄、性别、籍贯、住址、身份证号、住院号、疾病诊断。 2.方共同认定的医疗事故等级: 3.医疗事故原因。 4.赔偿数额： 1、医疗费； 2、误工费; 3、住院伙食补助费; 4、陪护费; 5、残疾生活补助费; 6、残疾用具费; 7、丧葬费。 5.偿款给付时间。
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