甲方：_______________(医疗机构) 乙方：___________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________ 身份证号：______________________住院号：_____________________ 疾病诊断：________________________________________________________ 治疗结果：________________________________________________________ 二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________ 三、医疗事故原因：____________________________________________ 四、赔偿数额 1、医疗费：__________元; 2、误工费：__________元; 3、住院伙食补助费：__________元; 4、陪护费：__________元; 5、残疾生活补助费：__________元; 6、残疾用具费：__________元; 7、丧葬费：__________元; 8、被抚养人生活费：__________元; 9、交通费：__________元; 10、住宿费：__________元; 11、精神损害抚慰金：__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元(不超过2人) 合计：__________元 五、赔偿款给付时间：____________________ 六、违约责任 七、其他 1、出院处理：____________________ 2、如为死亡患者，尸体处理：______ 3、其他：________________________ 八、上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方：_____________乙方：____________ 代理人：___________代理人：__________ 日期：_____________日期：____________ 见证人：___________日期：____________
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1、医患双方名称或姓名，并表达是自愿调解。 2、患者的基本情况。 3、双方共同认定的医疗事故等级。 4、导致医疗事故的原因。 5、赔偿金额，其中包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费，若是事故导致残疾，还要包括残疾生活补助费、残疾器具费、康复费、被抚养人补助费，若是事故死亡的，还要包括丧葬费等。 6、赔偿款给付时间。 7、违约责任。 8、双方各自签署姓名及日期。
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