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医疗事故赔偿协议书

2019-10-03 17:08:04
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陈晓云律师

2019-10-03 回复

专业分析:

甲方:_______________(医疗机构)  乙方:___________________(患方)  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:  一、患者基本情况:  姓名:_________年龄:______性别:_____籍贯:_________________住址:_______________  身份证号:______________________住院号:_____________________  疾病诊断:________________________________________________________  治疗结果:________________________________________________________  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________  三、医疗事故原因:____________________________________________  四、赔偿数额 1、医疗费:__________元; 2、误工费:__________元; 3、住院伙食补助费:__________元; 4、陪护费:__________元; 5、残疾生活补助费:__________元; 6、残疾用具费:__________元; 7、丧葬费:__________元; 8、被抚养人生活费:__________元; 9、交通费:__________元; 10、住宿费:__________元; 11、精神损害抚慰金:__________元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)  合计:__________元  五、赔偿款给付时间:____________________  六、违约责任  七、其他 1、出院处理:____________________ 2、如为死亡患者,尸体处理:______ 3、其他:________________________  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。  甲方:_____________乙方:____________  代理人:___________代理人:__________  日期:_____________日期:____________  见证人:___________日期:____________

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当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

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1、医患双方名称或姓名,并表达是自愿调解。 2、患者的基本情况。 3、双方共同认定的医疗事故等级。 4、导致医疗事故的原因。 5、赔偿金额,其中包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、住宿费,若是事故导致残疾,还要包括残疾生活补助费、残疾器具费、康复费、被抚养人补助费,若是事故死亡的,还要包括丧葬费等。 6、赔偿款给付时间。 7、违约责任。 8、双方各自签署姓名及日期。

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