委托书范文（医院类） 委托书 兹因患者XXX因□工作关系□重病□路途遥远□出国 确实无法亲自办理病历资料申请，特委托:XXX代为向贵院申办，申办资料项目范围为： 以供----之用。 此致医院 委托人：（签章）身份证号： 户籍地： 受委托人：身份证号： 户籍地： 电话：（1）（2） 年月日 委托人证件影印本受托人证件影印件
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申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 法定代表人(负责人)：姓名，职务。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 年月日，申请人到被申请人处就诊，因.(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 此致 县(区)卫生局 申请人： 年月日
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