住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：(一)必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能。2.提供按照病历组成部分、内容和要求，根据电子病历系统中相关数据，自动生成住院病历部分内容的功能。3.提供自由文本录入功能。4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能;禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能。5.提供结构化界面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板;模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求。提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能，默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等。7.提供暂时保存未完成住院病历记录，并授权用户查看、修改、完成该病历记录，提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能。8.提供住院病历记录双签名功能，当由实习医师、试用期医务人员书写病历时，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改，并保留书写者与审阅者的双签名。9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能。(二)推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能。2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能。3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能，包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查。4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能;提供所见即所得的病历记录录入编辑功能。(三)可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能。2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能。3.提供常用术语词库辅助录入功能，术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等。4.提供结构化(可交互元素)模板辅助录入功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容，并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能。
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一般来说，患者的病历分为主观病历和客观病历。 （一）主观病历 主观病历是医务人员根据患者的主诉、症状、体征，并结合各项化验、检查，作出的诊断和治疗方案，并根据患者在治疗过程中病情的变化调整治疗方案。根据条例规定，它包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。主观病历反映了医务人员对患者疾病的认识和治疗方案的制定及调整过程。 （二）客观病历 客观病历主要是对患者进行各项检查和治疗护理过程的客观记录。根据条例规定，它包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的病历资料。
司法鉴定病历包括： 1、区分需鉴定的病历瑕疵和可综合认定的病历瑕疵。 2、区分形式性病历瑕疵和实质性病历瑕疵。 3、法官应结合全案证据材料综合认定病历的真实性。
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