工伤认定申请表的样式由劳动保障部统一制定。职工或者其直系亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由该用人单位承担举证责任。用人单位拒不举证的，劳动保障行政部门可以根据受伤害职工提供的证据依法作出工伤认定结论。劳动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。劳动保障行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20个工作日内，将工伤认定决定送达工伤认定申请人以及受伤害职工（或其直系亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。职工或者其直系亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
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我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改； 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写； 3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章； 4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度； 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果； 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表（填写样本） 申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。 被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务 联系电话：ｘｘｘｘｘｘ 请求事项： 请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人（签字）：ｘｘ ｘｘ县（市）劳动和社会保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
首先工伤认定申请表要用钢笔或签字笔填写，申请人如果是用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。登记号由受理工伤认定的劳动保障行政部门填写。 发生事故时间一栏，职业病者，按职业病初次确诊时间填写。工种一栏，企业职工填写工种类别，事业单位职工填写职业类别。 受伤情况一栏，应写清事故经过、地点、当事人所在的工作、原因以及伤害部位和程度。诊断结果一栏，填写初次诊断的医疗机构作出的诊断结论。
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