首席用钢笔、签字笔填写或打印，字体工整清楚。申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。1、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。2、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。3、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。5、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明并于事故发生之日起5日内提交认定部门。5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
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我国工伤认定申请表格式并非统一，由各省市自行制定。但填写基本要求如下： 1、钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改； 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写； 3、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章； 4、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，所从事工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度； 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果； 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表（填写样本） 申请人：ｘｘｘ，性别ｘ，ｘｘ年ｘｘ月ｘ日出生，民族ｘ，籍贯，住ｘｘｘ市ｘｘｘ街，身份证号码：ｘｘｘ，是ｘｘ公司职工。联系电话ｘｘｘｘｘ。 被申请人：ｘｘ公司，地址：ｘｘｘｘｘｘｘ。 法定代表人：ｘｘｘ任ｘｘ职务 联系电话：ｘｘｘｘｘｘ 请求事项： 请求依法认定申请人在ｘｘｘ（时间）受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是ｘｘｘ公司职工，于ｘｘｘｘ年ｘｘ月被进入该公司，在ｘｘ岗位工作。在ｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日上班时间，发生ｘｘ工作事故，致使申请人ｘｘ部位受到严重伤害。申请人受伤后，在ｘｘ市ｘｘ医院治疗，诊断为ｘｘ，现已住院治疗ｘｘ个月，花费医药费ｘｘ元。 根据《工伤保险条例》的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人（签字）：ｘｘ ｘｘ县（市）劳动和社会保障局 ｘｘｘｘ年ｘｘ月ｘｘ日
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：是否参加工伤保险:社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系人：联系电话：法律文书送达地址：填表日期：年月日劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系电话：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述(可附页)：用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属意见：本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定，应认定为。(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注：请在您选择的□内打√并摁手印。)签字：年月日用人单位意见：法定代表人签字：印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见：印章年月日
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