医疗事故鉴定申请书： 申请人：姓名:xxx，性别:xx，出生年月:x年x月，民族：x族，工作单位:xxxx，职业:xxxxx，住址:xxxxxxxxx，联系电话:xxxxxxx。 被申请人：单位名称：xxxxxxx(要写全称)，地址:xxxxxx，联系电话:xxxxxxx。 法定代表人(负责人)：姓名:xxxxx，职务:xxxxxx。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 xxxx年x月x日，申请人到被申请人处就诊，因...............(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由。) 此致 xxxxx县(区)卫生局 申请人：xxxx xxxx年xx月xx日
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