执行口头医嘱有规定 2010年发布的《病历书写基本规范》规定，医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。执行医嘱制度是最重要最根本的护理制度之一。医嘱查对是护士执行医嘱、实施护理和治疗必不可少的重要步骤。口头医嘱执行后，护士需要保留用过的空瓶、安瓿，经二人核对后再丢弃，执行完毕务必要抄到医嘱上。口头医嘱不安全有原因在抢救患者、执行医师口头医嘱时，偶尔会因医师的口述不清或执行者的误解而发生执行错误，有时会因查对不清、查对不及时导致护理差错。很多时候，随着抢救时间延长，口头医嘱内容增多，医护们往往难以准确回忆口头医嘱的执行时间、药物剂量、给药方法等，给补写记录带来不便，也会影响病历记录的真实性。还有，在抢救中有些口头医嘱的给药单位不清楚、不准确。如在抢救患者时医师下达的口头医嘱只说“心三联一组静推”，但未下达具体的剂量及三联药物的名称。护理操作比较集中的时段，护士往往根据经验执行口头医嘱或执行医嘱在前；医护关系很好，怕影响人际关系，往往医生一说，护士就去执行；口头医嘱的内容是护士所熟悉的、每天重复许多次的护理活动，因此认为没有什么风险，执行医嘱的行为变得很机械，没有考虑到医嘱的严肃性和法律效力。如果一旦出现医疗事故引发纠纷，值班医生又否认有口头医嘱，那么护士就要承担法律责任。护士也是医嘱监督者护士不仅是医嘱的直接执行者，也是医嘱的监督者，应把好最后一道防线。严格执行三查七对制度，及时核对认可的口头医嘱；清楚地复述口头医嘱并确保得到医生的确认，现场中应有两个人听到同样的口头医嘱；现场能直接记录下来作为口头医嘱的凭证最好，执行护士书写口头医嘱时应当字迹清楚，药名、剂量准确。如果是电话医嘱，应准确记录电话号码、医生姓名、通话时间、医嘱的内容等有关信息。《护士条例》第十七条规定，护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的，应及时向开具医嘱的医师提出。因此，抢救中医师的医嘱如有疑问或者错误，护士有责任指出。护士在执业活动中，遇紧急情况为抢救危重患者生命应立即通知医师，如医师赶不到现场，没有医嘱的情况下也应实施必要的紧急救治。
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1、医师下达医嘱，护士按规定正确校对，确认无误后方可执行。 2、按照医嘱的内容与时间，正确执行正确的医嘱。发现可疑医嘱，应及时向医师提出，不得盲目执行或修改。需取消医嘱时，由医师用红笔写“取消”二字并签名。 3、严格执行查对制度，遵守操作规程和给药原则，防止缺陷事故发生。需要下一班执行的医嘱，要交代清楚，并有文字记录。
一、口头医嘱必须是在急危重症患者实施紧急抢救情况下或手术中方可使用，一般情况下不得执行口头医嘱。 二、在危重患者抢救过程中，医生下达口头医嘱时必须清晰说出药物名称、剂量(不使用容量单位表示)、用药途径，护士执行时须大声复述一遍，双方确认无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。 三、病区抢救车内，建立抢救用药记录本，记录抢救时执行口头医嘱的时间、药物名称、剂量、用法及各项紧急处置的内容，保留抢救用品，事后医护双方进行确认核查并签字。 四、抢救结束后医生依据抢救用药记录及保留的空安瓿及时补开医嘱。 五、在执行有双重检查要求(尤其是超常规用药)医嘱时，医护双方采取主、被动复述方式，双方核查无误后方可执行并记录于抢救记录本。
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