甲方：乙方：法定代表人：甲方于XX年X月X日在工作期间，XXXXXXXX，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决赔偿事宜，甲乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，由甲乙双方协商一致，依据有关法律规定，达成协议如下：一、赔偿金额:1、甲乙双方一致确认，乙方于本协议签订之日前已经支付甲方医疗费工资、护理费、生活费、交通费等计XXXX元。 2、在本协议第一条第1项确认费用的基础上，甲乙双方同意乙方在一次性支付甲方下列各项赔偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币XXXX元整（大写：XX元整）。二、付款期限:在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。三、甲乙双方一致同意，自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。四、本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利，且甲乙双方对本协议内容均认可无欺诈和误解。五、因为自甲方到乙方公司工作至受伤之日未满试用期，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利： 1、要求乙方为其办理社会保险的权利； 2、依照社会保险而享有各项权益的权利。六、本协议签订后，甲乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也再不承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日期起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所有享有的一切仲裁、诉讼等权利。否则视为甲方违约，要承担以下规定的违约金数额。七、违约责任本协议签订后，任何一方不得违约，如一方违约，违约方要承担违约金XXXX元。本协议自甲乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各持一份。甲方：（签字或盖章）乙方：（盖章）法定代表人：（签字或盖章）签订日期：XX年X月XX日
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根据我国法律规定在协议书上可以写乙方为甲方员工，于年月日发生工伤事故，经某市劳动和社会保障局认定为工伤，经某市劳动能力鉴定委员会认定为甲级伤残。在合同上也要表明员工发生工亡的情况和赔偿项目包括供养亲属抚恤金等。
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