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一.原告:姓名性别年龄民族有无工作家庭住址系受害人 二.代理人 三.被告 四.诉讼请求 1.判令被告承担本案诉讼费用 2.事实和理由 五.此致市具状人年月日 六.附 1.本状副本一份 2.证据目录和材料一份
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