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工伤认定申请表填写范本

2022-03-13 04:54:24
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福建在线咨询顾问团

2022-03-13 回复

专业分析:

1.工伤后应首先向所在地社保局工伤科申报工伤认定,请准备以下资料:(一)工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;(三)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。(四)工伤认定申请表填表说明:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。2、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。5、受伤害经过简述,应写明事故发生的时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。2.只有收到社保局下达的工伤认定决定书才属于国家承认的工伤,才具备法律保障!社保局才会下一步安排你做劳动能力鉴定3.拿到鉴定等级后才能按《工伤赔偿标准》,获得相应等级的赔偿。4.工伤医疗费用应该是由社保工伤基金全额支付的,如果单位没有缴纳社保则由单位全额承担!

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张丽丽律师

北京市京师律师事务所

我国工伤认定申请表格式并非统一,由各省市自行制定。但填写基本要求如下: 1、钢笔或签字笔填写,字体工整清楚无涂改; 2、姓名、户籍地址等要求填写的必须认真填写; 3、申请人为用人单位的,在首页申请人处加盖单位公章; 4、受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,所从事工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度; 5、职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果; 6、所填写的资料必须真实有效。 工伤认定申请表(填写样本) 申请人:xxx,性别x,xx年xx月x日出生,民族x,籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。联系电话xxxxx。 被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。 法定代表人:xxx任xx职务 联系电话:xxxxxx 请求事项: 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是xxx公司职工,于xxxx年xx月被进入该公司,在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间,发生xx工作事故,致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院治疗,诊断为xx,现已住院治疗xx个月,花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 申请人(签字):xx xx县(市)劳动和社会保障局 xxxx年xx月xx日

孟金龙律师

北京市京师律师事务所

工伤认定申请表申请人:受伤害职工:是否参加工伤保险:社会保险登记证编号:申请人与受伤害职工关系:申请人地址:邮政编码:联系人:联系电话:法律文书送达地址:填表日期:年月日劳动和社会保障部制职工姓名:性别:出生年月:身份证号码:联系电话:家庭住址:邮政编码:工作单位:邮政编码:法定代表人:联系电话:单位地址:职业、工种或工作岗位:参加工作:时间:申请工伤或视同工伤:事故时间:诊断时间:伤害部位或疾病名称:接触职业病危害时间:接触职业病危害岗位:职业病名称:受伤害经过简述(可附页):用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内,向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况,经市劳动和社会保障局同意,申请时限可以适当延长,但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的,在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。受伤害职工或亲属意见:本人认为符合《工伤保险条例》第三章第()条第()项之规定,应认定为。(工伤或视同工伤)本人自愿选择(□委托单位代签;□到市劳动保障局领取;□邮寄送达;□委托邮寄给单位代收送达)作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。(注:请在您选择的□内打√并摁手印。)签字:年月日用人单位意见:法定代表人签字:印章年月日劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见:印章年月日

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