协议人：xxxxx厂（以下简称甲方） 协议人：XXX（以下简称乙方） 乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，事发经过：xxxx。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下： 一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计XXX元整（小写）； 二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除； 三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利； 四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利； 五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。 ____年____月____日 ____年____月____日
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根据我国法律规定在协议书上可以写乙方为甲方员工，于年月日发生工伤事故，经某市劳动和社会保障局认定为工伤，经某市劳动能力鉴定委员会认定为甲级伤残。在合同上也要表明员工发生工亡的情况和赔偿项目包括供养亲属抚恤金等。
一般情况下，工伤赔偿协议书要有以下条款才有效：劳动者入职用人单位的时间，劳动者的工作职位，劳动合同的起止时间；劳动者在何时、何地、因为什么原因受了工伤以及医院诊断的具体情况；劳动者治疗过程中产生的相关费用以及具体的金额；双方享有的权利和承担的义务。
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