甲方：
乙方：
(工亡职工的父母，配偶和成年子女，身份证号： )
乙方的亲于____进入甲方单位工作，其间于____发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：________________________
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3.支付时间：________________________
4.其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求，
5.协议文本：本协议一式____份，甲乙双方各执____份.另一份由甲方法律顾问备档。
甲方(签章)：
签订日期：
乙方(签章)：
签订日期：
