1.（a）船名：_________________呼号：__________________船旗：__________________
（b）何时建造：__________________总长：__________________最大宽度：__________________
（c）船级：__________________
（d）登记吨位（总／净）：__________________
（e）主机型号和制动马力：__________________
2.载重量和吃水
（a）按船级的夏季干舷高度载重量（包括燃料、物料和淡水）
长吨t.p.i.（装货后吃水）：__________________
（b）以（a）为基础满载时在海水中吃水：__________________
（c）物料和常数不超过_________长_________吨
3.散装／包装容积
共计_________立方英尺，包括清洁、可装干货的深舱的包装容积_________立方英尺，另加清洁、可装散粮的开底翼舱_________立方英尺。
4.速度耗油和燃料容量
（a）最大每分钟转速：__________________可产生每分钟运行转速：___________________________
（b）良好天气条件下满载时运行速度：__________________节
（c）以（b）为基础每日航行耗油：中燃油（最多秒）：_________吨，加柴油_________吨
（d）每日（24小时）在港耗油：__________________
起货装置全部作业：___________________________
起货装置停止作业：___________________________
（e）燃料容量约吨燃油，约_________吨柴油
（b）中所指“良好天气条件”应解释为风力不超过蒲福氏风力4级（最大16节）和／或道格拉斯海浪状况3级（3-5英尺）。
5.起货装置
（a）起货机规范、数目和起重能力：___________________________
（b）吊杆／转盘吊的数目和起重能力：___________________________
双吊联合作业的正常负荷：___________________________
（c）重吊规范：___________________________
使用于何舱口：___________________________
准备时间：___________________________
6.淡水（a）水拒容量：__________________吨
（b）锅炉每日用量：__________________吨，生活用：_________吨
（c）造水机规范：___________________________
利用废气日造淡水：___________________________
7.甲板／货舱／舱口
（a）甲板数8：___________________________
（b）二层甲板平或不平：___________________________
（c）二层舱高度：___________________________
（d）货舱／舱口数目：___________________________
（e）舱口尺寸：___________________________
深舱口尺寸：___________________________
（f）舱底板／甲板／舱盖强度：___________________________
8.其他
（a）机器／船桥位置：___________________________
（b）舱盖型号：__________________
（c）货舱通风系统：___________________________
（d）地轴弄是否与舱底板平：____________________________________
（e）充分压舱空载时从水线至舱盖围板高度：___________________________
（f）上次进干坞油漆船底日期：___________________________
（g）上次熏蒸日期：____________________________________
9.货舱适当铺有与舱口大小一致的舱底板，或舱底板加固，适合用抓斗卸散粮。
10.本船系自动平舱散货船或双层甲板船，按照1960年国际海上人命安全公约的规定，装载散粮无需任何其他设备。
11.本船已经加固适于装载重件货，并能在货舱隔舱装载情况下航行。
12.本船护货板齐全。
13.本船可长途空放而无需在货舱用水或重物压舱。
14.本船二层舱舱盖齐全并在租期内保持齐全，本船所有人保证所有二层舱舱盖完好并符合工厂法案或其他类似法规的规定。
15.本船符合通过苏伊士和巴拿马运河的各项要求并持有必要证件。
16.本船备有通过圣劳伦斯河、圣劳伦斯水道和大湖所要求的全部装置和设备。
17.本船所有载货处所备有二氧化碳灭火剂，适合于满载棉花。
甲方(签字捺印)：_______ 乙方 (签字捺印)：_______
签订日期：___ 年___ 月___ 日 签订日期：___ 年 ___月 ___日
