委托方：
居间方：
合同编号：
签订地点：
签订时间： 年 月 日
合同有效期限： 年 月 日
居间方受委托方的委托，双方就 委托事项协商一致，签订本合同。
第一条 委托事项（需具体约定所委托的是提供订约机会，还是媒介合同的成
立，以及委托事项的具体要求）
第二条 居间报酬的计算方法与支付时间和方式
第三条 保密内容
第四条 违约责任
第五条 其他约定事项
委托方(盖章)____________ 居间方(盖章)____________
地址：____________ 地址：____________
法定代表人(签名) ____________ 法人代表人(签名)____________
委托代理人(签名) ____________ 委托代理人(签名)____________
开户银行：____________ 开户银行：____________
帐号： ____________ 帐号：____________
电话：____________ 电话：____________
XX编码：____________ XX编码：____________
签约地点：____________ 签约地点：____________
____年 ____月 _____日 ____年 ____月 _____日
