立遗嘱人：_______，性别：___，民族：____，____岁，_____省_____县人，住____县___街____号，身份证号码：_______________。
因立遗嘱人不会书写，为了订立遗嘱，立遗嘱人特请______和______作为见证人，并委托_______________________代书遗嘱如下：
我今年______岁，且患有_______症，身体随时可能发生意外，故特立此遗嘱，表示我对自己所有的财产在我去世之后的处理意愿。
一、本人财产为：_____省____县____乡_____村有____房四间，共_____平方米，家具共有_______，其中_________________。
二、本人存款为：______银行定期存款单一张，存有人民币_______元。
三、我自有的财产在我死后按如下方式予以分割和继承：
1、房屋共计_____平方米，房内家具计有____________________________________，由______继承。
2、存款________元，_____分给_______元；_____分给_______元；_____分给_______元。
四、本人指定遗嘱执行人为______，性别：___，民族：_____，身份证号码：____________________，住址：____________
五、本遗嘱一式_____份，分别由___、___、___各执一份，____________备案一份。
立遗嘱人：____________
立遗嘱地点：____________
立遗嘱人：________（签字） 见证人：________（签字） 见证人：_______（签字）
_____年____月____日 _____年____月____日 _____年____月____日
