甲方：_____
乙方：_____
(说明)保险公司制发的单据，用 客户在分期购车时投保的信用险。
地址：_____
电话：_____
被投保人：_____
地址：_____
电话：_____
共同购车人：_____
本人 ：_____
地址 ：_____
电话 ：_____
身份证号 ：_____
直系亲属 ：_____
地址 ：_____
电话 ：_____
身份证号 ：_____
担保人：_____
地址 ：_____
电话 ：_____
身份证号 ：_____
厂牌型号 ：_____
牌照号 ：_____
发动机号 ：_____
车驾号 ：_____
购车价格 ：人民币____(￥____)首期付款 ：人民币____(￥____)
贷款金额：人民币____(￥____)分____个月，____期还款，每期还款人民币____元。
投保金额 ：人民币____(￥____)费率 ：%保险费 ：人民币____(￥____)
保险期限：自____年____月____日零时起至____年____月____日二十四时止
特别约定 ：
投保人声明上述填写内容(包括抵押清单)属实，同意以本投保单及其
作为订立保险合同的依据;对贵公司就机动车辆分期付款售车信用保险条款(包括责任免除部分)的内容及说明已经了解并认同;同意自保险单签发之日起保险合同成立。
被保险人签章甲方 ：__
____年____月____日
投保人签章乙方 ：__
____年____月____日
