姓名: 院系: 专业:
班级: 学号: 电话:
在新冠肺炎疫情防控期间，本人自觉遵守疫情防控有关规定，现郑重承诺如下：
1、本人近期(自今日起前14天内)未到过疫区、发生病例报告的村(社区)，未接触过新型冠状病毒感染者，未接触过来自疫区或有病例报告的村(社区)发热或有呼吸道症状的患者。
2、本人目前身体健康且近期内(自今日起前14天内)没有出现发烧、咳嗽、胸闷等与新型冠状病毒感染有关的症状。
3、返校以后，自觉保持个人清洁卫生、勤洗手、注意咳嗽礼仪;上课戴口罩、无课时在宿舍休息学习、不参加聚餐聚会;自觉接受医疗机构流行病学调查，主动配合学校进行健康监测，当出现发热(体温≥37.3°C)、乏力、干咳等不适症状时，及时报告学校并按照规范流程就诊。
4、在校学习生活期间如拒不遵守和落实疫情防控相应措施，自愿接受有关处置。
本人完全了解上述内容，承诺如实申报健康状况、旅居史、接触史等，遵守防疫有关规定。如有隐瞒病情、隐瞒行程、故意压制症状、瞒报漏报健康状况等，将承担相应的法律责任和一切因此而引发的后果。
承诺人:
______ 年______ 月______ 日
附件2
学生健康登记卡
填写时间：______ 年______ 月______ 日
基本信息
姓名：性别：□男 □女生源地：
身份证号： 民族：
系(院)： 专业： 班级：
联系电话： 监护人姓名： 监护人/紧急联系人电话：
居住地址： 户籍地址：
返校信息
1、您是否离_______：
□否 □是，目的地： 省(市区) 市(地州)
2、返________时间(如假期未曾离____可不填)： 返______去向：□返家 □返校
3、返校(或预计返校)时间：
4、返校(或预计返校)交通工具：□飞机(航班号： ) □火车(班次号： ) □客车 □公共汽车 □自驾 □其他(备注： )
5.您是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、阳性感染者：□是(确诊时间： ) □否
6、您是否正在隔离进行医学观察：□是(隔离时间及地点： ) □否
7、___月____日之前的____日内您是否与确诊病例密切接触或与确定为密切接触者接触：
□是(接触时间： ) □否
8、___月____日之前的____日内您是否与中高风险地区人员有过接触：
□是(接触时间及方式： ) □否
9、___月____日之前的____日内您是否曾有发热、持续干咳、腹泻、乏力等症状：
□是(异常时间及具体情况： ) □否
10、___月____日之前的____日内您家人是否曾有发热、持续干咳、腹泻、乏力等症状：
□是(异常时间及具体情况： ) □否
11、___月____日之前的____日内您是否进行主动自我居家监测：
□是(居家持续监测已 天) □否
12、您或家人近期是否到过(途径)境内外中高风险地区：
□是，到达(途径)： 省 市/ 国 □否
13、前往(途径)中高风险地区同行人姓名及其联系方式(若无则填写无)：
承诺
1、返校后主动配合学校卫生工作人员测量体温。
2、疫情期间服从学校管理。
3、以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。
填报人签名：
说明：健康卡提前填写好后电子版报班主任，纸质版开学报到时报班主任交学校统一保管。
