工伤保险补充理赔申请书怎么写？

关于补充工伤保险理赔申请书范本如下： 结案报告单位：行政部伤（亡）职员工姓名：工伤经办人：预计工伤结案时间：年月日止伤（亡）职员工基本信息：，，年月日出生。户籍地址：，于年月日入职本公司，就职于事业部，现任职务：，工号：。工伤事故伤害经过：年月日，该职员工在车间导致。工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往医院治疗。医疗诊断结论为：，伤。至年月日康复出院。工伤认定结果：该职工于年月日提出工伤申请，并于年月日按要求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第 （一）款有关规定，经汕头市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按规定享受工伤待遇的认定的决定。劳动能力鉴定结果：该员工于年月日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局要求至医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工汕头市曼妮芬制衣有限公司职员工工伤事故结案意见报告书表格编号：ST∕XJCP--0016A 工伤与职业病致残等级》（GB∕T16180-2006 ）综合鉴定。鉴定结论为：该职员工劳动功能障碍（伤残） 级，生活自理障碍达不到等级，医疗终结日期为年月 日。该员工表示无异议。劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准： (一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付:工资基数为：（）①一次性伤残补助金，标准为个月的本人 （工伤前）年平均工资。（元×月＝ 元。万仟佰拾元角；） ②一次性工伤医疗补助金，标准为 个月的本人（工伤前）年平均工资。（×月＝ 元。万仟佰拾元角；） ③一次性伤残就业补助金，标准为 个月的本人（工伤前）年平均工资。（×月＝ 元。万仟佰拾元角；） (二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项 补助金共计：元。万仟佰 拾元 角；）医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15 日内无申 请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。 同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。 工伤事故结案意见报告人： 工伤事故结案意见报告时间：年月日时 分公司管理部门意见及签署： 意见： 意见： 意见：