故意伤害自诉状范文可以参考以下的写法：
自诉人兼
附带民事诉讼原告人：唐
xx，男，1957年7月4日出生，汉族，xx省xx县人，农民，住xx县xx乡xx村
委托代理人：谢
xx，xx县律师事务所律师
被告人：黎
xx，男，1958年9年11日出生，汉族，xx省xx县人，农民，住xx县xx乡xx村
被告人黎xx犯
故意伤害罪，请求人民法院依法惩处其犯罪行为，同时判处他赔偿给自诉人造成的经济损失4000元。20xx年10月5日，我与被告人黎xx因生活琐事发生过争吵，当时他没争赢。同年11月1日，被告人黎xx挑粪去菜地，途经本村荷叶塘(地名)时，见我在此犁田，顿起报复之心，当即放下粪箕，手持扁担跳下田里，朝我打来，我急忙用左手挡，被击中左臂。在场村民易xx见状，上前劝阻，才平息了事态。我的伤情经法医检验鉴定：左前臂软组织挫伤，左桡骨骨折，有法医鉴定书佐证。住院治疗15天，用去医疗费1500元，陪护费500元，误工费1500元，营养费500元，共计人民币4000元，有xx医院的正式发票和郑
xx、吴
xx、陈xx等人证实。
此致
xx县人民法院
自诉人：唐xx
二○xx年x月x日
2'00
1'38
1'22
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