工伤赔偿报告格式：
申请人：，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：住电址：话：
被申请人：地址：
法定代表人：电话：业务人员：仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人
解除劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*64天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*64）；
3、住院期间家人的护理费：2880元（45*64天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、
一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、
一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；事实及理由：2013年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2013年7月22日被市人力资源和社会保障局会
认定为工伤（人工认字〔2013〕第40731号）。2013年10月28日经市
劳动能力鉴定委员会鉴定为（曲人鉴委字〔2013〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
劳动仲裁委员会
申诉人：***二0一二年二月二十日
1'05
0'51
0'57
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