1.申请标题；
2.正文:当事人概况.病原情况；
3.住院地点、时间、开支状况等；
4.提出要求；
5.落款(供参考)。
保险理赔申请书范文：
1)如果出险人未满十八岁(未成年人)，那么申请人必须填其监护人；(提供其监护人四大银行存折复印件)；
2)如果出险人年满十八岁(即成年人)，那么申请人必须填本人；(提供本人四大银行存折复印件)；
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)
第三项填保险单资料
第四项用文字说明出险经过及结果。(如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。)
第五项申请人签名
例：
XX保险公司：
我叫
XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。2011年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，(保险单号
XXXX，保险名
XXXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
申请人XXX
XX年XX月XX日
1'08
1'10
0'56
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