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工伤待遇申请仲裁的程序

更新时间:2022.03.23

申请人: X,男,汉族,初中文。 工作单位:xxx 以上就是工伤待遇仲裁申请书的回答望采纳 住址:宣威市格宜镇龙泉村委会 电话: 被申请人:宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤 地址:宣威市格宜镇龙泉村委会 法定代表人: 电话: 业务人员: 仲裁请求: 一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系; 二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用,合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下: 1、住院期间生活补助:4480元(35元*2/人*80天); 2、住院期间工资:57810元(2710/30*80); 3、住院期间家人的护理费:3840元(45*80天); 4、一次性医疗补助:5420元(2710元*2月); 5、一次性伤残就业补助:32520元(2710元*12月); 6、一次性伤残补助金:24390元(2710元*9月); 7、鉴定费:300元; 8、第二次手续费4800元。 9、煤矿企业伤残赔偿(131号令):65040元(271元*12月*2); 事实及理由: 年8月15日,申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚,被送往宣威市中医院医治,经医院初步诊断为: 1、右足背挫裂伤; 2、左第五指骨开放性骨折; 3、左足背异物残留; 4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于年12月26日会议讨论定予以认定为工伤(曲人工认字【】第30440号)。年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔〕第号)。 综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。 此致 宣威市劳动仲裁委员会 申诉人:XX 二0一二年月日
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