对于
劳动仲裁申请表怎么写的问题,一般情况下,写清楚具体款项就好,大家可以参考下面的范文:
申请人:王
xx,男,汉族,1980年2月24日出生,住.....联系电话.
被申请人:浙江xx有限公司,住所地温岭市xxxxxx。
法定代表人xxxx联系电话xxxxxxx
申请事项
1、裁决双方
解除劳动合同关系;
2、被申请人支付申请人一次性
工伤保险待遇项目如下:
(1)
一次性伤残补助金:1600元/月x10个月=16000元;
(2)
一次性工伤医疗补助金:1725.4元/月x7个月=12077.8元(06年台州职工月平均工资为1725.4元);
(3)一次性伤残就业补助金:1725.4元/月x7个月=12077.8元;
(4)
停工留薪期工资:(36天+105天)x53.3元/天=7515.3元;
(5)住院护理费40元/天x36天=1440元;
(6)营养费1000元.
以上各项共计50110.9元。
3、被申请人承担本案仲裁费。
事实与理由
2006年10月28日,申请人与被申请人
签订劳动合同,确立劳动关系,合同中确定申请人受聘从事不锈钢铆合岗位工作。合同期限止于2008年10月28日。申请人在工作中报酬方式以计件为主,同岗位月平均工资为1600元。2007年10月5日,申请人在车间整形取锅时,被冲床压伤右手,造成其右中指近侧指间关节以远不完全离断伤、食指中节指骨开放性骨折伴肌腱、血管、神经损伤、皮肤软组织缺损,环指中节指骨开放骨折伴伸肌腱损伤、皮肤软组织缺损。申请人受伤后前后住院36天,被申请人承担了全部医疗费及
伤残鉴定费。申请人受伤事实经温岭市人事劳动社会保障局依法认定为工伤。申请人所受伤残,经台州市劳动鉴定委员会《台劳鉴[2008]2-5144号
劳动能力鉴定结论》评定为八级伤残。申请人出院后经医生建议休息三个半月,现申请人为维护自身合法权益,依据我国《劳动法》、《
工伤保险条例》之规定,诉至贵院,望依法支持请求。
此致
**劳动局劳动仲裁委
申请人:王xx
2008年4月21日