民事诉讼状rn原告:齐某,女,出世于某年某月某日,民族,工作单位(无的能够不写),职业,住址,联系方式(尽量写常用的号码)rn(如原告有
诉讼代理人的要写明诉讼代理人的基本情况)rn被告:某某商场,商场的地址,联系方式rn
法定代表人:姓名,职务rn诉讼请求:1.请求判被告某某商场承受民事赔偿职责,医疗费,误工费,交通费,(要写明具体数额);rn2.本案诉讼费有被告承受。rn事实与借口rn(写明诉讼或提议主张的事实依据和法律依据,包括证据情况和证人姓名及联系地址)。rnrn此致rnXxxxxx人民法院rn具状人:齐某的签名或盖章rn年月日