______年______月______日时，

______与______发生纠纷，在_____________件发生后，______住院治疗，出院后经法医鉴定____伤__级;______被羁押在______看守所。

案件发生后，______的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：______(伤害方)一次性赔偿

______(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：____________元)。

因此，我们同意对______予以谅解，不再追究______的刑事责任，请求司法机关给予______改过自新的机会，免于追究______的刑事责任。

此致

受害人：______

________年____月____日