司刑赔决字（）第号

赔偿请求人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址）

代理人……（姓名、性别、出生年月日、职业或工作单位、职务、住址）

（赔偿请求人为法人或其他组织的，则应写明单位名称、法定代表人或主要负责人、姓名、职务）

赔偿义务机关……

委托代理人……（姓名、职业或工作单位、职务、住址）

赔偿请求人______要求确认______对其致害行为为违法行为，并要求予以赔偿案，本机关依法进行审查，现已审查终结。

赔偿请求人称：……（概述赔偿请求人的请求内容和要求）。

本机关现查明：……（写明机关查明的事实）。

根据……（写明确认所依据的法律条款）的规定，作如下决定：

一、赔偿义务机关……行为违法，应予以……的赔偿。（注：不予赔偿的写明驳回理由和依据并驳回申请；部分给予赔偿的写明：……行为违法，应予赔偿，驳回赔偿请求人……的其他申请）。

二、赔偿请求人对本决定有异议的，可以在收到本决定书之日起______日内向______机关提出复议；或者在收到本决定书之日起______日内向人民法院提起行政诉讼。

司法行政机关（局）章

_____年_____月____日