编号：

填表说明：

1.本表仅用于证明公民申请法律援助时的个人及家庭经济状况，由申请人住所地街道办事处、乡（镇）人民政府出具。

2.家庭成员指申请人的配偶、未成年子女、已成年但不能独立生活的子女、与父母户口所在地相同的未婚子女、父母双亡且由祖父母或者外祖父母作为监护人的未成年或者已成年但不能独立生活的孙子女或者外孙子女。

3.申请人家庭变故情况包括遭受自然灾害或其他突发事件及家庭成员患重病等特殊原因，造成经济支出过大、生活暂时困难的。

一、申请人自然情况

姓名

性别

出生日期

健康状况

健康、疾病、残疾

证件类型

居民身份证、军官证、护照、学生证、户口簿、驾驶证、其他

证件号码

工作单位或者雇主

住所地址

省市县

联系方式

二、家庭成员情况

姓名

年龄

亲属关系

职业

工作或学习单位

备注

三、申请人及家庭其他成员收入情况

收入项目

申请人收入

其他成员收入

工资及其他劳动收入

离退休费及各类保险金

出租或者变卖资产获得的收入

存款、股票等有价证券及孳息

其他应当计入的收入

合计

四、申请人家庭变故情况（如没有变故情况，填写“无”）

五、出证单位意见

经办人：（公章）

联系电话：年月日