申请人姓名性别出生日期邮政编码联系电话

照片

家庭住址申请理

由（请打?）

□家境贫困无力就读或升学

□学习成绩突出或单项学科荣获国家级重大奖项

□由于突发事件，本人陷于极度困境之中，无力就读。就读

学校_______省市县/区学校年级班邮政编码___________

学校有无学费减免政策□有□无个人简介

未来志愿

家长姓名年龄工作单位健康现况主要收入来源及平均年收入父亲母亲

其他

成员称谓姓名年龄工作单位/就读学校、年级、是否住宿每月收入/每年就学费用

本学期入学费用

（请班主任填写）学费杂费书/资料费服装费住宿费伙食/月交通费其它费用享受何种奖/助学金标准：元/学期享受减免学费标准：元/学期该年级学生总人数共________人该学生目前年级排名第________名班主任意见

班主任：_________电话：_________学校意见（请加盖公章）

盖章

其它资料

(必需提供)1.个人申请书，老师或学校推荐函。

2.本学年成绩单、奖状等复印件

3.贫困、突发、优异情况证明材料(政府单位、学校、老师….等)。

江西省**信用社：我是江西科技师范学院中文系03级的贫困学生，来自九江市的一个偏僻农村。现家有6人，爷爷、奶奶、爸爸、妈妈、妹妹和我。爷爷、奶奶年老在家，妹妹在县城读高中，爸爸妈妈在家务农，且妈妈体弱多病，全家的开支主要靠农作物。由于家乡田少人多，加上去年又遇洪水，农作物欠收，全家人均收入不足400元。我进大学时的学费大部分是靠亲戚朋友借来的，今年要把学费交齐就更加困难了。为了不因经济困难而影响自己的学业，能及时、足额地把所欠学费交清，于是，我特向贵社提出助学贷款。我借款的额度是6000元，计划毕业后4年内还清本息。我父母也同意我贷款，并同意承担连带保证责任。贷款后，我保证履行还贷义务，按时归还贷款本息。同时，继续努力学习，争取以优良的成绩来回报省**信用社对我的关心和扶持。望省**信用社批准为盼。

申请人：×××2010-10-14