申请人姓名(中文)

(英文)

出生年月日：年月日出生地：省/市

居民身份证号码：

性别：□男□女

现住所：中华人民共和国省/市

住宅电话号码：移动电话：

工作单位(学校)：电话号码：

职位：

紧急联络人(中国国内亲属等)

姓名：与申请人的关系：

住址：电话号码：

护照签发地点：护照号码：

护照签发日期：年月日有效期至：年月日

犯罪记录□无□有

报名旅行社：报名日期：年月日

参团费用：人民币

预定出发日：年月日预定归国日：年月日

访问地点：

一同报名参团者(亲属、朋友、同事等)：

所持外币：□日元日元□美元美元

出境纪录：□无□有年月停留日国名：

在日亲属：□无□有在日亲属姓名：关系：

职业：住宅电话号码：

工作单位(学校)：

本人声明以上内容均为事实，并清楚地认识到本人的入境资格、居留期限将在本人到达日本时均由日本移民官员决定。本人清楚地认识到持有签证者在到达日本港口请求入境时，如被发现是属于禁止入境者时，则无权进入日本。

申请年月日：年月日申请人签名