申请人：_________性别：xxx年龄：xxxx职业:xxxx工作单位：xxxxx住所：___________

法定代表人：______职务：___________电话：___________

委托代理人：______工作单位：________性别：___________年龄：___________职务：___________电话：___________

被申请人：________性别：xxx年龄：xxxx职业:xxxx工作单位：xxxxx住所：__________

法定代表人：______职务：____________电话：____________

委托代理人：______工作单位：________性别：___________年龄：___________职务：___________电话：___________

仲裁请求：

(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付劳动报酬_________元和经济损失__________元；

(2)仲裁费用由被申请人负担。

事实与理由：

(事实经过)___(要求被申请人承担责任的理由)

此致

_________仲裁委员会

申请人：_________(盖章)

________年____月____日

附：1．______________

法定代表人身份证明书

同志，在我单位任

职务，是我单位法定代表人，特此证明。

单位全称(盖章)

年月日

附：该法定代表人住所：

电话：

注：企业事业单位、机关、团体法人的主要负责人为本单位的法定代表人。

相关知识：第二十三条仲裁申请书应当载明下列事项:

(一)当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务;

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由;

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。