甲方:
身份证号码:………
家庭住址:
乙方:__有限责任公司
公司地址:
甲方系乙方工人,因原因于年月日发生工伤事故,于年月日康复上班,为解决甲方工伤事宜,甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则,依据《工伤保险条例》,经协商达成协议如下:
一、赔偿金额:
乙方向甲方支付医疗费元;营养费元;补助费元;补偿费元。
共计元
二、付款期限:
年月日前支甲方全部费用万元。
三、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
甲方签字:
时间:
乙方签字盖章:
时间:
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