甲方：

身份证号码：………

家庭住址：

乙方：＿＿有限责任公司

法定代表人：

公司地址：

甲方系乙方工人，因原因于年月日发生工伤事故，于年月日康复上班，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：

一、赔偿金额：

乙方向甲方支付医疗费元；营养费元；补助费元；补偿费元。

共计元

二、付款期限：

年月日前支甲方全部费用万元。

三、违约责任：

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。

甲方签字：

时间：

乙方签字盖章：

时间：