编号

广告经营注销登记申请表

单位名称：

经营场地(住所)：

广告经营许可证号码：

法定代表人(负责人)：

申请日期：

说明

1.在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可证管理办法》等广告法律、法规和规章，确知权利和义务。

2.申请人无须保证即应对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。

3.申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。

4.申请人申请注销《广告经营许可证》，除提交本表外、还需提交下列申请材料：

(1)《广告经营许可证》正本、副本;

(2)与注销《广告经营许可证》相关的证明文件。上述申请材料应使用A4纸。

中华人民共和国国家工商行政管理总局制

一、基本情况

单位名称

经营场所邮政编码

法定代表人(负责人)

广告经营许可证号单位法人

登记证号

二.申请注销登记原因

法定代表人签字：

(单位盖章)

年月日

三、申请材料目录

序号材料名称说明页数