质权人名称：

法定代表人：

电话(含地区号)：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

出质人名称：

法定代表人：

电话(含地区号)：

地址：

邮政编码：

代理组织名称：

质押号：

申请质押原因：

质押担保主债权种类：

质押担保主债权数量：

评估价值：

质押价值：

质押期限自：至：

质权人章戳(签字)：出质人章戳(签字)：代理组织章戳：

代理组织章戳：代理人签字：代理人签字：

注：

1、未委托代理的，不需填写代理栏目。

2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母G以示区分。

3、共有商标质押，出质人一栏需填写代表人名义，并视为已经得到其他共有人的授权。