申请人(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或单位、住所)
被申请人:__________________________________________(名称)
住所地:___________________________________________________
法定代表人(姓名、职务)
请求事项________________________________________________________________________________________________________
事实与理由:______________________________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
申请人:______(签名)
_____年_____月______日
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