No._______

________________银行（信用社）：

现就有关委托扣税（费）事宜授权如下：

一、授权你行为________________地方税务局提交的各种税、基金、费等电子缴税信息（或收款凭证），按照支付结算规定审查后按委托收款金额直接在本存款人帐户内（户名：_________________________帐号：________________________________）划付。

二、本存款人帐户内同时发生多项费用支付时，授权你行按照规定先税款后其他的先后顺序予以支付。

三、本授权书必须经本存款人签章后生效。

授权人：_________________________

法定代表人：_____________________

___________年________月________日

开户银行审查意见：__________________

我行同意（不同意）接受该存款人委托付款之授权。

开户银行（盖章）______

_______年____月_____日