工伤赔偿仲裁申请书范本

申请人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住址：××××××××××××

电话：××××××××

被申请人：×××××××××

地址：×××××××××

法定代表人：×××

电话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元／月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1．工伤鉴定费用为：

2．一次性伤残补助金为：×月＊×元／月＝×元

3．一次性就业补助金为：×月＊×元／月＝×元

4．一次性伤残补助金为：×月＊×元／月＝×元

5．住院伙食补助为：×天＊×元／天＝×元

6．住院护理费为：×天＊×元／天＝×元

7．停工留薪为：×月＊×元／月＝×元

8．交通费：

9．住宿费：

10．经济补偿金为：×月＊×元／月＝×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

此致

长沙市劳动仲裁委员会

申请人：

年月日

工伤赔偿仲裁申请书包括员工姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，工作单位名称、地址和法人及主要负责人的姓名等。同时还需要写明申请劳动仲裁的理由原因。最后是掌握的证据有哪些，证据来源的说说明等。以上就是范本内容，欢迎大家阅读。