法人或其他组织提起行政诉讼用)

原告：_____________________________________________________

所在地址：_____________________________________________________

法定代表人(或代表人)：________________________________________

职务：______________电话：_________________

企业性质：_____________________工商登记核准号：________________

经营范围和方式____________________________

开户银行：_________________________账号：_____________________

被告：_____________________________________________________

所在地址：_____________________________________________________

案由：_____________________________________________________

诉讼请求：_____________________________________________________

事实与理由：__________________________________________________________________________________________________________________________________

证据和证据来源，证人姓名和住址：_______________________________

此致

__________人民法院

起诉人：

年月日

附：本诉状副本___份