定代表人：姓名、职务

请求事项：______________________________________________________________________

事实与理由：____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

此致

_____________人民法院

申请人：（名称并加盖公章）

法定代表人：（签名）

年月日

附：有关证据、会计报表及俩权人清册及债务人清册等。