(一)当事人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务；

(二)仲裁请求和所根据的事实、理由；

(三)证据和证据来源、证人姓名和住所。

仲裁申请书范本

申请人：_______________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________职务：___________电话：_____________

委托代理人：__________________工作单位：____________________

性别：________________年龄：____________________

职务：________________电话：____________________

被申请人：___________________________________________________________

住所：_________________________________________________________________

法定代表人：_____________职务：______________电话：________________

委托代理人：_________________工作单位：____________________________

性别：______________年龄：_____________________

职务：______________电话：_____________________

仲裁请求：

(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_________元和经济损失__________元；

(2)仲裁费用由被申请人负担。

事实与理由：

(事实经过)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(要求被申请人承担责任的理由)

此致

_________仲裁委员会

申请人：_________

(盖章)

________年____月____日

附：

1.______________

2.______________