姓名、身份证号码、身份证号码申请日期：申请日期：申请日期：申请日期：姓名、姓名、证件类型、证件号码、股权证号码，证书类型证书编号

法人身份证号码

申报项目股权质量

$10000/万股

有担保债权金额万元

股权类型：>有限公司股权：>股份公司股权

出质人类型：>公司：>非法人法人：>合伙企业：>个人独资企业：>农民专业合作社：>自然人：>其他

出质人类型：>银行：>非银行金融机构：

>非金融企业：>自然人：>其他

质押期限

起（mm/年月日）至年月日质押双生明光，经双方协商，同意对出质人上述股权进行质押登记。在股权质押登记过程中，双方保证向本中心提供的所有信息真实、合法、完整、准确，不存在虚假、误导性陈述或重大遗漏。因违反法律、行政法规和本章程的有关规定而发生的经济纠纷和法律责任，由申请人承担。特此声明，请登记质押。

出质人：（签字）质权人：（签字）

法定代表人或授权代表：（签字）法定代表人或授权代表人：（签字）

日期

注：本申请表一式三份，出质人、质权人、XX联合股权托管中心各执一份复制每个。