甲方:________________________________________(姓名,性别,出生年月,民族,工作单位,职业,住址)。
乙方:________________________________________(单位名称(要写全称),地址)。
法定代表人(负责人):________________________(姓名,职务)。
甲乙双方就___________________一案,关于赔偿问题达成如下协议:
1、_______________________________________________
2、_______________________________________________
本协议一式三份,甲乙双方各执一份,交__________市卫生局一份备案,具有同等法律效力。
甲方:_________(签字并按手印)
________年_______月__________日
乙方:___盖章(法定代表人签字)
_______年________月__________日
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