XX市电子结算中心:

兹有__(银联商户)由于附件一所列的第__点原因，致使_____行信用卡持卡人(姓名：_____，卡号：_)交易无法通过正常途径清算，交易金额共计RMB__整(大写)。现委托贵中心根据我单位提供的附件二所列材料，与发卡行联络，在取得持卡人确认同意后，将此笔托收款项扣除手续费后划入给我单位交易清算账户。以上情况属实，由此引起一起责任，由我单位负责处理。

如发卡行向持卡人确认上述款项时，持卡人提出任何异议或无法联络到该持卡人，视为本次委托收款不成功，无须你中心对持卡人拒绝支付上述款项承担任何责任。

附件一：无法正常收款的原因：

1.持卡人未结帐离店

2.其他____

附件二：1.持卡人消费预授权签购单(必需有持卡人签名)

2.其他相关材料

(加盖单位公章或财务专用章)

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日期：____年__月__日