[]第号

委托人___________经与___________律师事务所协商，达成以下协议：

一、律师事务所指派________律师为犯罪嫌疑人_________提供法律帮助。

二、委托律师权限：__________________________

三、根据《律师业务收费办法》的规定，委托人向_________律师事务所缴纳委托费用_________元。

四、本委托书有效期自双方签订之日起至本案侦查终结止。

五、本委托书如需变更，另行协议。

委托方：__________________

（签字）

受托方：__________________

律师事务所：（章）________

_______年______月_______日

注：本委托书一式二份，由委托人、律师事务所各持一份。