原告：

被告：

诉讼请求：

1，

2，

事实与理由：

此致

人民法院

起诉人：

年月日

【填写说明】

1、当事人栏，注明自然情况。自然人要列出姓名、性别、年龄、民族、工作单位、住址。法人或其他组织要列出名称、住所地，法定代表人或负责人姓名、职务。填写要准确;特别是姓名(名称)栏不能有任何错字。地址要尽量详实。具体到门牌号。最好注明邮编及通讯方式。

2、诉讼请求。主要写明请求解决争议的权益和争议的事务。写明请求人民法院依法解决原告一方要求的有关民事权益争议的具体事项。

3、事实和理由。事实部分，要全面反映案件事实的客观真实情况。证据部分。有三项内容列述提交的有关书证、物证以及提起能够证明事实真相的材料;说明书证、物证以及其他有关材料的来源和可靠程度;证人的证言内容以及证人的姓名、住址。

4、在起诉状尾部，当事人是自然人的。要由本人签字，是法人或其他组织的，由法定代表人或负责人签字并加盖单位公章。日期要填写准确。