XXX公安局交警大队

道路交通事故认定书(简易程序)

XXX年第844号

事故时间

天气

事故地点

当事人

驾驶证或身份证号码

联系电话

交通方式

机动车型号、牌号

保险凭证号

当事人

驾驶证或身份证号码

联系电话

交通方式

机动车型号、牌号

保险凭证号

当事人

驾驶证或身份证号码

联系电话

交通方式

机动车型号、牌号

保险凭证号

交

通

事

故

事

实

及

责

任

当事人：(印章)

交通警察：年月日

损

害

赔

偿

调

解

结

果

当事人：(印章)

交通警察：年月日

有下列情形之一或者调解未达成及调解生效后当事人不履行的，当事人可以向人民法院提起民事诉讼;(一)当事人对交通事故认定有异议的;(二)当事人拒绝签名的;(三)当事人不同意由交通警察调解的。

注：此文书存档一份，交付各当事人各一份。可使用无炭复写制作。