［案情简介］

申诉人：陈某，男，四十八岁，汉族，某市居民。

被诉人：某工具厂。

申诉人诉称，申诉人的爱人心脏病一直很重，医生说需要手术，手术没有成功，其爱人病故。申诉人请求被诉人按大病统筹的规定报销其爱人张某一九九八年十月二十八日至一九九八年十二月四日在某医院住院期间的医院费共四万六千零七十五元两角六分。一九九四年至一九九八年十月二十日，其爱人看病所花医疗费两千九百九十六元七角八分和独生子女医疗费八十五元两角八分。其爱人其独生子女抚养费和亲生母亲赡养费按规定支付。被诉人辩称，自九四年以来本企业生产经营非常困难，因此，解决张某医药费的办法，一、退回其工资中扣除的大病统筹费，原扣多少退多少，抵充医药费，其余部分由申诉人负担；二、不退大病统筹费，待厂资金好转后分期分批解决。

经调查，申诉人之妻张某原系被诉人处工人，张某因病于一九九八年十月二十八日至一九九八年十二月四日在某医院住院，其间共花去医药费四万六千零七十五元两角六分，现已病故。一九九四年至一九九八年十月，张某花费医药费两千八百零七元七角八分；一九九八年十月二十日，张某花费医药费一百八十九元；一九九三年至一九九七年其独生女陈某某花费医药费八十五元两角八分。

［处理结果］

本案经调解不成，裁决如下：一、被诉人自本裁决生效之日起十日内给付申诉人一九九八年十月二十八日至一九九八年十二月四日的医疗费三万七千五百二十一元八角二分；二、被诉人自本裁决生效之日起十日内给付申诉人一九九八年十月二十日的医药费一百七十元一角；三、被诉人自本裁决生效之日起十日内一次性给付申诉人之女救济费两千七百零三元一角二分；四、驳回申诉人的其它仲裁请求；五、仲裁费用，受理费二十元，处理费一百八十元，共计二百元，申诉人负担五十元、被诉人负担一百五十元。

［案例评析］

根据当地政府制订的《地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》第二条“本规定适用于本市行政区域的市和区、县地方所属城镇企业及其职工和退休人员”、第十二条“大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。医疗费用支付金额为两千元以上的部分，具体标准如下：一两千元以上五千元以下的部分支付百分之九十；二五千元以上一万元以下的部分支付百分之八十五；三一万元以上三万元以下的部分支付百分之八十；四三万元以上五万元以下的部分支付百分之八十五；五五万元以上的部分支付百分之九十。”申诉人报销其妻张某一九九八年十月前的医药费和其女陈某某一九九三年至一九九七年的医疗费的仲裁请求已超过劳动争议申请时效期，故仲裁庭不予支持。

解决困难企业职工医疗保障的原则

1、高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。2、对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个

1、高度重视困难企业职工医疗保障问题，在坚持权利和义务相对应原则的基础上，区分不同情况，多方筹集资金，采取不同方式，妥善解决困难企业职工特别是退休人员的医疗保障问题。

2、对有部分缴费能力的困难企业，可按照适当降低单位缴费率，先建立统筹基金、暂不建立个人帐户的办法，纳入基本医疗保险，保障其职工相应的医疗保险待遇。单位缴费的具体比例由各地根据建立统筹基金的实际需要确定。对无力参保的困难企业职工要通过建立社会医疗救助制度等方式，妥善解决其医疗保障问题。

3、对关闭、破产国有企业的退休人员（包括医疗保险制度改革前已关闭、破产的原国有企业退休人员），要充分考虑这部分人员的医疗费用水平和年龄结构等因素，多渠道筹集医疗保险资金，单独列帐管理，专项用于保障其医疗保险待遇。

4、对仍在再就业服务中心的国有企业下岗职工，要继续按照“三三制”原则，落实基本医疗保险缴费资金。对出中心解除劳动关系的人员，已经再就业并建立劳动关系的，应继续将其纳入基本医疗保险。

5、各地要根据当地医疗保险制度规定，结合实际，制定灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，可采取由个人缴费的办法将其纳入基本医疗保险，并根据缴费水平和缴费年限给予相应待遇。对灵活就业人员可以通过职业介绍中心等劳动人事代理机构代办医疗保险的方式实现整体参保，同时做好有关服务管理工作。

参见：《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发［2002］8号）

执行日期：2002年9月16日